随着心脏外科手术理念和相关前沿科技的发展，麻醉管理观念也要相应的更新。文章通过综述近年心脏外科手术相关文献，总结心脏外科手术和麻醉管理新观念和方法，对心脏外科手术术前评估、CPB期间的麻醉管理、术后镇痛和术后认知功能障碍及围手术期血液保护等方面进行总结概括。进一步了解国内外心脏外科手术术式更新后的麻醉管理新动态，服务于临床麻醉实践，保障临床麻醉和患者的安全。

CPB虽然可以在心脏停搏期间为机体重要器官提供血液供应，但同时也会引起全身炎症反应，从而造成CPB后肺损伤。目前对于CPB后肺损伤还未有明确、有效的治疗措施。根据CPB后肺损伤的发生机制、风险因素及CPB后肺保护策略进行述评。

目的　探讨微小RNA（micro RNA， miR）-133a和miR-499a-5p对脓毒性心肌病（sepsis-induced cardiomyopathy，SIC）的诊断及预后评估价值。　方法　收集70 例脓毒症患者血液样本，根据诊断标准分为SIC组（54例）和对照组（脓毒症未发生心肌病，16例）。记录患者一般情况，用实时定量荧光PCR技术检测血清miR-133a和miR-499a-5p的表达情况，随访28 d，记录患者生存情况，并比较两组患者28 d病死率。采用Pearson相关性分析检验miR-133a和miR-499a-5p与血清肌钙蛋白I （troponin I， cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB， CK-MB）、N末端B型钠尿肽前体（N-terminal B-type natriuretic peptide， NT-proBNP）及左室射血分数（left ventricular ejection fraction， LVEF）的相关性；受试者工作特征曲线 （receiver operating characteristic， ROC曲线）分析比较miR-133a和miR-499a-5p对SIC的诊断价值；多因素Logistic回归分析SIC患者28 d病死率的危险因素；ROC曲线分析危险因素对患者28 d病死率的预测价值。　结果　与对照组比较，SIC组患者miR-133a和miR-499a-5p表达升高，28 d病死率增高（P<0.05）。Pearson相关分析结果显示：miR-133a和miR-499a-5p与cTnI呈正相关（miR-133a，r=0.329，P＝0.005；miR-499a-5p，r=0.574，P＝0.000）。ROC曲线分析结果显示：miR-133a、miR-499a-5p以及miR-133a和miR-499a-5p联合检测诊断SIC的ROC曲线下面积分别为0.676、0.737和0.758。多因素回归结果显示：miR-133a为SIC患者28 d病死率的独立危险因素。ROC曲线分析结果显示，miR-133a预测患者28 d病死率的ROC曲线下面积为0.826（95%CI 0.703~0.948）。　结论　miR-133a和miR-499a-5p可作为诊断SIC的生物标志物，miR-133a对SIC患者的28 d病死率具有预测价值。

目的　探讨心脏外科术后患者容量负荷试验中桡动脉脉压（radial artery pulse pressure, rPP）的变化能否准确预测每搏量（stroke volume, SV）的变化。　方法　前瞻性收集了75例心脏外科术后接受机械通气的低血压患者，入组患者均接受了容量负荷试验，根据容量负荷试验的结果将患者分为阳性组（扩容后SV较基线水平增加≥15%，45例）和阴性组（扩容后SV较基线水平增加＜15%，30例）。分别在基线水平和容量负荷试验后监测患者的心率、血压、MAP、CVP、SV、每搏量变异度（stroke volume variation, SVV）等血流动力学指标的变化。计算容量负荷试验后rPP的变化率及其预测SV增加≥15%的受试者工作特征曲线下面积（area under the receiver operating characteristic curve， AUC）、敏感性和特异性。　结果　本研究中60%的患者容量反应性阳性。阳性组患者容量负荷试验后血压、MAP、CVP、SV显著增加（P<0.05），而心率、SVV趋于降低。容量负荷试验rPP增加≥13%预测患者SV增加≥15%的AUC为0.90（95%CI 0.81~0.96），敏感度为0.82，特异度为0.83。　结论　容量负荷试验导致的rPP变化可以预测心脏外科术后患者SV的变化。

目的　比较不同的麻醉方式用于经皮左心耳封堵术的安全性、可行性，探讨左心耳封堵术的适宜麻醉方法。　方法　采用历史性队列研究的方法，将经皮左心耳封堵术99例患者按照麻醉方式分为3组：全身麻醉喉罩通气无肌松组（L组，19例）,全身麻醉插管肌松拮抗组（S组，40例）,全身麻醉插管无肌松拮抗组（G组，40例）。L组和S组用静脉靶控输注（target controlled infusion, TCI）丙泊酚和瑞芬太尼行麻醉诱导和维持；L组无肌松药，用喉罩；S组用罗库溴铵行气管插管，术毕舒更葡糖钠拮抗肌松；G组TCI丙泊酚，静脉注射舒芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵行气管插管，术毕未拮抗肌松。观察术毕停药至自主呼吸恢复时间、意识恢复时间、拔管时间、PACU停留时间、术中经食管超声探头放置成功率、术中喉罩移位或漏气发生率、喉罩改为气管插管率及苏醒后麻醉相关不良事件。　结果　L组、S组的自主呼吸恢复时间明显短于G组［（2.5±0.5）、（1.9±0.6） min 比 （22.2±7.1） min，P<0.05］；意识恢复时间L组、S组［（3.4±0.6） min和（2.7±0.6） min］明显短于G组［（28.8±12.9） min］（P<0.05）；拔管时间L组和S组［（4.5±1.0） min和（3.6±1.0） min］明显短于G组［（34.6±16.0） min］（P<0.05）；PACU停留时间L组和S组［（28±4） min和（26±5） min］，明显短于G组［（65±20） min］（P<0.05）；食管超声探头一次置入成功率L组为42.1%、S组和G组均>95%（P<0.05）；术中喉罩移位率L组为36.8%；L组改为气管插管率为21.1%。S组、L组苏醒后一过性低氧血症、躁动、恶心呕吐及尿潴留等的发生率较G组低（P<0.05）。　结论　丙泊酚联合瑞芬太尼TCI、罗库溴铵全身麻醉插管、术毕舒更葡糖钠拮抗肌松的麻醉方法具有术中气道可控性好，术毕苏醒快、拔管早，一过性低氧血症、躁动发生率低等优势。

目的　观察氢气对CPB下冠状动脉旁路移植术患者血中氧化应激及炎症反应的调控作用，为CPB术中心肌保护提供新的方法。　方法　选取择期全身麻醉下行CPB冠状动脉旁路移植术患者30例，采用随机数字表法分为两组：氢气组和对照组，每组15例。氢气组在CPB开始时给予2%氢气联合氧气转机1 h，对照组只给予氧气。在麻醉诱导后切皮前（T0）、CPB开始5 min（T1）、CPB结束时（T2）、术后4 h（T3）、术后24 h（T4）采集桡动脉血标本测定血浆中超氧化物歧化酶（superoxide dismutase, SOD）的活性以及氧化产物丙二醛（malonaldehyde， MDA）、IL-6、高迁移率族蛋白B1（high mobility group box-1 protein，HMGB1）的水平。术中监测血流动力学指标（心率、CVP、MAP）并进行血气分析。　结果　两组患者血浆MDA水平于T0时差异无统计学意义（P>0.05），氢气组于T1~T3时明显低于对照组（P<0.05）。两组患者血浆SOD活性于T0时差异无统计学意义（P>0.05），氢气组SOD活性在T1～T3时明显高于对照组（P<0.05）。氢气组患者T1~T3时血浆中炎性因子IL-6水平低于对照组（P<0.05），T1~T4时HMGB-1水平低于对照组（P<0.05）。同时2%氢气应用于CPB对患者体内氧合作用和血流动力学的稳定性无明显影响。　结论　氢气能够降低CPB下冠状动脉旁路移植术患者的氧化应激及炎症反应，为CPB术中心肌提供保护。

目的　探讨心脏手术患者CPB前后血栓弹力图（thromboelastography， TEG）与常规凝血试验及CPB相关参数之间相关性，研究TEG及凝血试验在心脏手术CPB前后的变化特点及其在心脏外科手术围手术期的应用价值。　方法　回顾性分析择期行CPB下心脏手术的患者手术前后TEG检测、常规凝血试验和血常规检测Hb浓度、血小板（blood platelet， PLT）计数。分析患者TEG检测中凝血反应时间（reaction time， R）值、血液凝固时间（clot time， K）值、凝固角（α-Angle， Angle）、最大振幅（maximum amplitude， MA）、凝血指数（coagulation index， CI）与凝血试验中凝血酶原时间（prothrombin time， PT）、国际标准比值（international standard ratio， INR）、活化部分凝血时间（activated partial coagulation time， APTT）、凝血酶时间（thrombin time， TT）、纤维蛋白原（fibrinogen， Fib）、Hb、PLT、CPB时间、主动脉阻断（aortic occlusion， OA）时间之间的相关关系。　结果　最终有47例患者纳入研究。术后K值及Fib较术前增加，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后Hb和PLT较术前显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。手术前（preoperation， pre）与手术后（postoperation， po）下列指标之间存在相关关系：MApre与PLTpre、INRpre与PTpre、Rpre与Kpre、Rpre与Anglepre、Rpre与CIpre、Kpre与Anglepre、Kpre与MApre、Kpre 与CIpre、Anglepre 与MApre、Anglepre 与CIpre、MApre与CIpre、Kpo与Kpre、Kpo与Anglepre、Kpo与MApre、Anglepo与Kpre、Anglepo与Anglepre、Anglepo与MApre、Anglepo与Kpo、CIpo与Rpo、CIpo与Kpo、CIpo与Anglepo、MApo与CPB、CPB与OA、Hbpo与Hbpre、PTpo与Hbpre、INRpo与Hbpre、INRpo与PTpo；在所有相关指标间，除Rpre与Anglepre、Rpre与CIpre、Kpre与Anglepre、Kpre与MApre、Kpre与CIpre、Kpo与Anglepre、Kpo与MApre、Anglepo与Kpre、Anglepo与Kpo、CIpo与Rpo、CIpo与Kpo、MApo与CPB、PTpo与Hbpre、INRpo与Hbpre为负相关外，其余均为正相关。　结论　CPB下心脏瓣膜手术患者术后TEG、凝血试验、Hb、PLT等检测指标之间存在广泛的相关关系，TEG与凝血试验对患者围手术期凝血功能监测都具有重要作用。

目的　观察血必净（Xuebijing, XBJ）对CPB患者的心脏保护作用。　方法　60例CPB下行心脏手术的患者通过随机抽样方法分为XBJ组和对照组（C组），每组30例。XBJ组患者于术前12 h、手术开始时以及手术开始后12 h静脉注射XBJ注射液；C组在相同时间点注射生理盐水。首次注射XBJ前，术后0、12、24、48 h测定患者动脉血气分析结果、外周血中炎症因子和氧化应激相关指标。记录患者ICU机械通气时间、ICU治疗时间、术后至出院时间。　结果　与C组比较，XBJ组患者氧合指数（arterial partial pressure of oxygen/fraction of inspiratory oxygen， PaO2/FiO2）、IL-10浓度升高，术后肌钙蛋白I （troponin I, TnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme, CK-MB）、丙二醛（malonaldehyde, MDA）、8-异前列烷、TNF-α、IL-1β、IL-8浓度降低（P<0.05）；XBJ组患者ICU机械通气时间、ICU治疗时间和术后至出院时间短于C组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。　结论　围手术期使用XBJ可通过抗炎和抗氧化应激反应减轻CPB过程中的心脏损伤。

目的　探讨术中经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）对肥厚型梗阻性心肌病（obstructive hypertrophic cardiomyopathy, HOCM）患者改良Morrow手术中麻醉管理、手术决策的指导作用及效果评价。　方法　选取2015年3月至2019年3月诊断为HOCM，行改良Morrow手术的患者共21例，患者术中均行TEE检查。在食管中段左室流出道长轴切面记录术前、术后左室流出道最窄处直径，右冠瓣下室间隔厚度及长度；经深胃心室长轴切面连续多普勒测量左室流出道血流速度，并计算跨瓣压差；观察二尖瓣、主动脉瓣瓣叶运动及反流情况、室间隔有无穿孔、室壁运动情况；在食管中段四腔心切面记录二尖瓣瓣尖水平、二尖瓣舒张早期充盈（early filling, E）峰流速、心房充盈（atrial filling, A）峰流速、E/A（二尖瓣 E 峰流速与A 峰流速比值）、组织多普勒二尖瓣瓣环心室侧壁舒张早期（early diastolic, e′）峰速度、E/e′（二尖瓣 E 峰流速与二尖瓣环e′速度比值）。　结果　所有患者术中血流动力学平稳，无心室纤颤等恶性不良事件发生。主动脉开放后心脏自动复跳18例（85%），3例（15%）使用临时起搏器；17例（81%）患者不需要使用正性肌力药物，辅助使用小剂量去氧肾上腺素即可顺利脱离心肺转流，4 例（19%）患者需要辅助使用小剂量米力农或同时加用去氧肾上腺素或去甲肾上腺素。CPB时间（124±45） min，主动脉阻断时间（85±21） min。TEE监测左室流出道跨瓣压差由术前（68±8） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）降至术后（16±6） mmHg（P<0.05），主动脉瓣下室壁厚度由术前（30±6） mm 降至术后（19±5） mm（P<0.05），18例（86%）患者术前有中、重度二尖瓣反流，术后TEE检查二尖瓣反流为轻度，二尖瓣前叶收缩期前向运动（systolic anterior motion, SAM）消失。经导管监测主动脉瓣下的跨瓣压差由术前（65±10） mmHg降至术后（20±3） mmHg（P<0.05）。TEE监测患者术前收缩功能正常，而舒张功能有11例异常，所测E/A<0.8，E/e′>14，室间隔侧壁e′<10 cm/s。　结论　TEE监测在麻醉管理、手术决策、效果评价中起到了至关重要的作用，在收缩功能正常的患者中，TEE监测深胃心室长轴跨瓣压差与术中经导管监测主动脉瓣跨瓣压差相关性好。

目的　探讨术前应用重组人促红素（recombinant human erythropoietin, rHuEPO） 对心脏直视手术患者CPB所致炎性肺损伤的影响。　方法　选择择期心脏直视手术需CPB的患者54例，按随机数字表法分为2组（rHuEPO组和对照组），每组27例。 rHuEPO组术前连续3 d同一时段静脉滴注rHuEPO（100 U/kg，生理盐水稀释到50 ml），对照组在相同时间点静脉滴注等量生理盐水。监测并记录患者行CPB前（T1）、关胸后（T2）、术后2 h（T3）、术后 4 h （T4）、术后6 h（T5）的气道峰压（peak airway pressure, Ppeak）、平台压（plateau pressure, Pplat）和肺动态顺应性（pulmonary dynamic compliance, Cdyn），同时在T1、T2、T5、术后12 h（T6）、术后24 h（T7）、术后48 h（T8）、术后72 h（T9）7个时间点采集外周动脉血行血气分析，记录氧合指数（oxygenation indices, OI）。分别于rHuEPO给药前（T0）、T1、T2、T5、T6、T7、T8和T9 8个时间点，检测血清TNF-α、IL-1β和IL-10水平。记录患者术毕入ICU后机械通气时间、停留时间，从术毕至出院时间及总住院时间。　结果　与对照组比较，rHuEPO组T2~T5时点Cdyn均升高（P<0.05），而Ppeak和Pplat均降低（P<0.05）。T2及T5~T9时点，rHuEPO组OI明显高于对照组（P<0.05）。关胸后各时点，rHuEPO组和对照组TNF-α、IL-1β、IL-10水平较关胸前均升高，但TNF-α和IL-1β水平rHuEPO组低于对照组（P<0.05）。与对照组比较，rHuEPO组入ICU后机械通气时间和停留时间均少于对照组（P<0.05）；rHuEPO组的术毕至出院时间以及总住院时间均短于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。　结论　术前给予rHuEPO可能通过抑制炎症反应减轻CPB所致肺损伤，改善肺功能。

目的　探讨精准心脏麻醉方案的有效性及安全性。　方法　纳入80例在全身麻醉下行择期心脏外科手术的患者，纽约心脏病学会（New York Heart Association, NYHA）心功能分级Ⅰ~Ⅳ级，采用完全随机法分为精准心脏麻醉方案组（P组）和传统麻醉方案组（C组），每组40例。P组采用以小剂量舒芬太尼为主，同时联合靶控输注精确调控患者血药浓度，BIS监测全身麻醉深度，指导合理化使用全身麻醉药物；根据患者术前、术中情况决定术后拔出气管导管的时机。C组采用常规剂量舒芬太尼麻醉方法，术毕患者带气管导管入ICU。分别记录两组患者术前基本资料，术中舒芬太尼用量、CPB例数、手术时间、最低体温等，术后机械通气时间、并发症发生情况、ICU停留时间、术后住院时间及住院费用等。　结果　P组术中舒芬太尼用量明显少于C组（P<0.05）； C组患者术后肺炎发生率明显高于P组（P<0.05）；P组术后机械通气时间、ICU停留时间及术后住院时间均明显短于C组（P<0.05）； P组患者总住院费用和检查费用均明显低于C组（P<0.05）。　结论　精准心脏麻醉方案可安全、有效地用于成年人心脏外科手术，该方案减少患者ICU停留时间及术后住院时间，降低住院费用，提高医疗资源利用率。

升主动脉夹层是危及生命的急危重症，一旦诊断，则应该进入绿色通道进行相应的诊治。而升主动脉夹层的诊断金标准为CT主动脉全长成像。文章报道1例患者术前进行主动脉多层螺旋CT血管成像检查，且常规进行经胸超声心动图检查，未发现升主动脉根部夹层，而在术中经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）发现了升主动脉根部夹层，累及右冠状动脉开口，及时调整主动脉插管位置以及手术方案，患者预后良好。总结该病例经验，以为该类患者避免漏诊升主动脉根部夹层提供参考。

核因子E2相关因子2（nuclear factor-erythroid 2-related factor 2, Nrf2）/抗氧化反应元件（antioxidant response element, ARE）信号通路是增强机体抗氧化功能重要的保护性信号途径。近年来研究发现，Nrf2在糖尿病心肌缺血/再灌注损伤（myocardial ischemia/reperfusion injury, MI/RI）发生、发展中发挥着重要作用。文章探究Nrf2/ARE信号通路在糖尿病MI/RI心肌保护作用中的相关机制，并论述氧化应激在糖尿病加重MI/RI中的具体作用和机制以及Nrf2在保护糖尿病心肌中起到的重要作用。激活Nrf2增强机体抗氧化能力能在一定程度上保护糖尿病心肌，减轻糖尿病MI/RI，有望成为治疗糖尿病MI/RI的重要保护策略。

容量反应性的评估方法在临床上除了传统的补液负荷（volume expansion, VE）和被动抬腿实验（passive leg raising test, PLR）外，术中引起血流动力学波动的过程（如气腹放气、按压肝脏、肺复张等）也可以评估容量反应性。容量反应性的监测指标除传统静态压力性指标外，近几年来超声评估容量反应性在ICU和围手术期逐渐受到关注。文章对容量反应性的评估方法、监测指标、评估阈值的最新研究进展进行综述，并在研究证据的基础上提出围手术期液体治疗的具体建议。在实际工作中需要综合各个类型指标和评估方法，部分判别指标和评估方法还需临床医师进一步验证。

合理的围手术期液体管理是影响患者快速康复的关键因素之一。优化液体治疗能够提高组织灌注和氧供，有助于改善微循环，进而降低患者的病死率和术后住院时间。对患者容量状态的准确评估是围手术期管理的基础。文章对围手术期患者容量状态评估方法进行综述，内容包括静态指标、动态指标以及经胸心脏超声和肺超声下的各种参数等，为麻醉医师围手术期液体管理提供新的思路。

CPB心脏外科手术可导致血液的大量丢失。止血药物既可预防失血又可治疗出血，是常用的血液保护药物。文章通过综述近年文献，介绍常用的几种止血药物在CPB心脏外科手术中的应用，并分析其优缺点，为围手术期血液保护提供参考。虽然近年来血液保护药物的应用不断更新，但其用药剂量、给药时机及途径还需进一步的文献支持。

肺高压（pulmonary hypertension， PH）及右心衰竭患者围手术期发生心血管不良事件的风险及病死率增高, 对于此类患者的管理，麻醉医师面临着巨大的挑战。文章围绕PH及右心衰竭患者的病理生理学改变、术前评估与处理以及如何避免围手术期肺血管阻力增加，并保证右心室氧供/需平衡等相关麻醉管理要点进行综述。

C型利钠肽（C-type natriuretic peptide， CNP）作为利钠肽家族（natriuretic peptides， NPs）一员，是心血管系统中具有血流动力学相关和抗重塑作用的一种多肽类激素。CNP由于其利尿、利钠、血管舒张、抗增殖和抗肥厚效应，可能与主要心血管疾病（如心力衰竭、冠状动脉疾病、肺动脉高压、左心室肥大和脑血管意外）的致病机制相关。文章通过对CNP的结构、特点、代谢、受体以及相关信号通路的阐述，针对CNP在循环系统和心血管疾病的作用进行综述，有助于进一步认识CNP在循环系统中的重要作用。新的基于CNP的治疗策略目前仍处于研究初期阶段，它们有望为未来的肺动脉高压、心力衰竭、冠状动脉疾病预防和治疗做出贡献。

心脏外科手术步骤繁多，术后疼痛类型多样，完善的围手术期镇痛对于早期康复及舒适化医疗十分重要。文章通过综述近年文献，总结心脏外科手术疼痛特点及围手术期镇痛管理手段，并重点综述近年来超声引导下的区域阻滞的特点及应用，旨在为心脏外科手术围手术期镇痛提供支持，以实现多模式精准镇痛，达到术后早期康复和舒适化医疗。