述评

目的　研究白细胞介素-1受体相关激酶M（interleukin-1 receptor-associated kinase M, IRAK-M）是否调控p22phox介导脂多糖（lipopolysaccharides, LPS）诱导的巨噬细胞呼吸爆发。　方法　分离、培养小鼠腹腔巨噬细胞，细胞贴壁后分为内毒素耐受（endotoxin tolerance, ET）组和对照组（NC组）。 ET组预先10 μg/L LPS刺激2 h后，予100 μg/L LPS再刺激，NC组不作预先处理，直接100 μg/L LPS刺激，3 h后收集上清液，ELISA 法检测TNF?蛳α和IL-6水平，试剂盒检测过氧化氢（H2O2）、超氧阴离子（O2-）水平；细胞裂解后提取蛋白，Western blot法检测IRAK-M和p22phox蛋白表达。采用IRAK-M 小干扰RNA（small interfering RNA, siRNA）干扰IRAK-M，分组为：LPS刺激组（NC-control组）、干扰IRAK-M+LPS刺激组（NC-si-IRAK-M组）、内毒素耐受组（ET-control组）和干扰IRAK-M+内毒素耐受组（ET-si-IRAK-M组），PCR检测干扰效率并再次检测IRAK-M和p22phox的蛋白表达。IRAK-M干扰成功后，分组为：二甲基亚砜（dimethyl sulfoxide, DMSO）+内毒素耐受组（control-placebo组）、夹竹桃麻素（apocynin）+内毒素耐受组（control-apocynin组）、DMSO+干扰IRAK-M+内毒素耐受组（si-IRAK-M-placebo组）和干扰IRAK-M+apocynin+内毒素耐受组（si-IRAK-M-apocynin组），采用apocynin抑制p22phox，再次取上清液检测TNF-α、IL-6以及H2O2、O2-水平。　结果　与NC组比较，ET组TNF-α、IL-6水平和H2O2、O2-水平均降低，p22phox表达水平降低，而IRAK-M表达水平升高（P<0.05）；干扰IRAK-M后， 与ET-control组比较，ET-si-IRAK-M组蛋白水平明显降低，p22phox的蛋白水平明显升高（P<0.05）；干扰IRAK-M并抑制p22phox后，与si-IRAK-M-placebo组比较，si-IRAK-M-apocynin组TNF-α、IL-6和 H2O2、O2-的水平明显降低（P<0.05）。　结论　IRAK-M通过抑制p22phox对内毒素诱导的小鼠巨噬细胞呼吸爆发产生负向调控作用。

目的　探讨蛋白质转导4型-铜锌超氧化物歧化酶融合蛋白（protein transduction domain 4-Cu，Zn superoxide dismutase fusion protein， PTD4-Cu，Zn-SOD）对大鼠脑缺血/再灌注损伤（cerebral ischemia/reperfusion injury, CI/RI）的保护作用。　方法　按完全随机法将120只SD大鼠分为4组（每组30只）：假手术组（SH组）、缺血/再灌注组（I/R组）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase, SOD）组、PTD4-Cu，Zn-SOD组（PTD4-SOD组）。I/R组、SOD组和PTD4-SOD组在烧灼凝断双侧椎动脉24 h后夹闭双侧颈总动脉，6 min后重新开放，制作CI/RI模型。SOD组与PTD4-SOD组于再灌注即刻分别经尾静脉注射SOD 6 mg/kg及PTD4-SOD 6 mg/kg，SH组及I/R组分别经尾静脉注射等容积PBS液。各组于再灌注2、6、12、24、72 h时各取6只断头取脑组织。H?蛳E染色观察大鼠脑海马组织病理改变，黄嘌呤氧化酶法检测大鼠脑海马组织SOD活性，流式细胞仪检测海马细胞凋亡率。　结果　H-E染色结果：SH组海马CA1区神经细胞排列整齐、紧密，胞质淡红，胞核蓝染，核仁清晰；I/R组海马CA1区神经细胞排列紊乱，异常细胞数量增多，胞质、胞核固缩明显，核仁消失，核碎裂，溶解；PTD4-SOD组与I/R组比较海马CA1区神经细胞排列较整齐，异常细胞散在分布，数量较少；SOD组改变介于PTD4-SOD组和I/R组之间。SOD活性检测结果：与SH组比较，I/R组、SOD组各时点，PTD4-SOD组再灌注12、24、72 h，差异有统计学意义（P<0.05)。SOD组与I/R组各时点比较，差异无统计学意义（P>0.05）；PTD4-SOD组与I/R组及SOD组各时点比较，差异有统计学意义（P<0.05）。海马细胞凋亡率结果：与SH组比较，I/R组、SOD组、PTD4-SOD组各时点凋亡率明显升高，差异有统计学意义（P<0.05)；SOD组与I/R组各时点比较，差异无统计学意义（P>0.05)；PTD4-SOD 组与I/R组及SOD组各时点比较，差异有统计学意义（P<0.05)。　结论　PTD4-Cu，Zn-SOD对CI/RI具有保护作用，其机制可能与其通过提高脑内SOD活性有效清除自由基有关。

目的　探讨轻度低温对脓毒症模型大鼠脓毒症相关性脑病的保护作用，并寻找合适的轻度低温时间。　方法　164只雄性SD大鼠行盲肠结扎穿孔术或假手术后分为假手术组（Sham组，20只）和手术组，根据维持温度及时间将手术组分为常温组［Norm组, （37.0±0.2） ℃，43只］和轻度低温组［（34.0±0.5） ℃，轻度低温6 h组（Hypo 6组，41只），轻度低温12 h组（Hypo 12组，33只），轻度低温24 h组（Hypo 24组，27只）］。手术前10 d，大鼠头部放置电极。每只大鼠分别在术前及术后24 h行脑电图及神经生物学监测，术后24 h处死大鼠采血行ELISA检测血浆中 S100β蛋白表达以判断脑损伤程度。　结果　每组最终存活大鼠20只，其中Sham组、Norm组、Hypo 6组、Hypo 12组、Hypo 24组存活率分别为100%（20/20）、46.51%（20/43）、48.78%（20/41）、60.61%（20/33）、74.07%（20/27）。与Sham组比较，其余各组存活率明显降低（P＜0.05），手术组中，Hypo 24组存活率明显高于Norm组和Hypo 6组，差异有统计学意义（P＜0.05）。存活大鼠术后24 h神经生物学评分，手术组大鼠均明显低于Sham组（P＜0.05）；手术组中，Hypo 24组神经生物学评分明显高于Norm组及Hypo 6组（P＜0.05），但与Hypo 12组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），Hypo 12组与Norm组及Hypo 6组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。手术组大鼠脑电图δ波百分比及血浆中S100β蛋白含量均明显高于Sham组（P＜0.05）。在手术组中，脑电图δ波百分比及血浆中S100β蛋白含量两项指标Hypo 24组分别与Norm组、Hypo 6组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），与Hypo 12组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），Hypo 12组分别与Norm组、Hypo 6组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。根据神经生物学评分、脑电图监测判断，Norm组、Hypo 6组、Hypo 12组、Hypo 24组存活大鼠分别有13、13、11、8只大鼠出现脓毒症相关性脑病，在存活大鼠中发生率分别为65%、65%、55%、40%，与Sham组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术组各组间发病率差异无统计学意义（P＞0.05）。　结论　轻度低温不能够降低脓毒症大鼠脓毒症相关性脑病的发病率，可减轻脓毒症大鼠的脑损伤程度，且随着轻度低温时间的延长作用更明显，具有一定脑保护作用。

目的　评价高压氧（hyperbaric oxygen， HBO）预处理对脂多糖（lipopolysaccharide， LPS）诱发人肺泡Ⅱ型上皮细胞损伤的影响以及细胞外信号调节激酶1/2（extracellular regulated protein kinase1/2， Erk1/2）磷酸化调节线粒体功能参与该保护作用的机制。　方法　人肺泡Ⅱ型上皮细胞株A549细胞，长至对数生长期时，以0.5×106个/ml密度接种于培养板，2 ml/孔，147个培养孔采用随机数字表法分为7组（每组21孔）：对照组（C组）、LPS组、HBO预处理+LPS组（HBO+LPS组）、Erk1/2磷酸化阻断+HBO+LPS组（PD+HBO+LPS组）、HBO预处理对照组（HBO组）、Erk1/2磷酸化阻断组（PD组）、Erk1/2磷酸化阻断+LPS组（PD+LPS组）。其中Erk1/2磷酸化阻断处理方法为向培养基内加入Erk1/2磷酸化阻断剂PD98059，终浓度为30 μmol/L，处理时间为1 h。HBO预处理方法为将培养基置于高压氧舱内，以76 mmHg/min（1 mmHg=0.133 kPa）的速率向舱内匀速加压760 mmHg，并保持1 h。LPS处理终浓度为1 mg/L，处理4 h。采用膜联蛋白Ⅴ/碘化丙啶双染流式细胞术检测细胞凋亡情况，采用免疫荧光法测定纤维状肌动蛋白（filament actin， F-actin）表达，采用荧光素-荧光素酶试剂盒测定ATP含量，采用Western blot法测定磷酸化Erk1/2以及促凋亡因子Bid、Bim和Puma的表达水平。　结果　与C组比较，LPS组和HBO+LPS组细胞凋亡率升高，F-actin重构程度增加，ATP含量下降，磷酸化Erk1/2表达下降，促凋亡因子Bid、Bim和Puma表达升高（P<0.05）；与LPS组比较，HBO+LPS组细胞凋亡率降低，F-actin重构程度降低，ATP含量升高，磷酸化Erk1/2表达上升，促凋亡因子Bid、Bim和Puma表达下降（P<0.05）；与HBO+LPS组比较，PD+HBO+LPS组细胞凋亡率升高，F-actin重构程度增加，ATP含量下降，磷酸化Erk1/2表达下降，促凋亡因子Bid、Bim和Puma表达升高（P<0.05）。　结论　HBO预处理对LPS诱发人肺泡Ⅱ型上皮细胞损伤的保护作用可能与Erk1/2磷酸化后保护线粒体功能相关。

目的　探讨不同时期持续静脉输注利多卡因对脓毒症大鼠肺组织中高迁移率族蛋白B1（high mobility group box 1, HMGB1）基因表达的影响及机制。　方法　将75只健康雄性SD大鼠按随机数字表法分成5组（每组15只）：假手术组（S组）、盲肠结扎穿孔（cecal ligation and puncture, CLP）组、CLP前3 h输注利多卡因组（L1组）、CLP即刻输注利多卡因组（L2组）以及CLP后3 h输注利多卡因组（L3组）。S组打开腹腔后缝合，其他各组采用CLP制备脓毒症模型，L1组、L2组和L3组分别在CLP前3 h、CLP即刻以及CLP完成3 h后予以持续输注利多卡因3 h，S组和CLP组予以等量生理盐水代替。于CLP后24 h处死大鼠，ELISA法检测血清中IL-6、TNF-α以及HMGB1浓度，实时荧光定量PCR法检测肺组织中HMGB1 mRNA的表达量。全自动生化分析法检测血清ALT、AST、Cr。另取50只大鼠分组同上观察72 h生存情况。　结果　与S组比较，CLP组、L1组、L2组、L3组均发生脓毒症，且血清IL-6、TNF-α、HMGB1浓度和肺组织中HMGB1 mRNA表达量均增高（P<0.05）。L1组、L2组、L3组血清中HMGB1、IL-6、TNF-α以及肺组织中HMGB1 mRNA较CLP组均明显降低（P<0.05）。与S组比较，CLP组、L1组L2组和L3组ALT、AST、Cr均有升高（P<0.05），与CLP组比较，L1、L2、L3组ALT、AST、Cr均有降低（P<0.05）。与CLP组比较，L1、L2、L3组生存率明显提高。　结论　脓毒症可以使大鼠促炎因子表达增强，持续静脉泵注利多卡因可以有效降低脓毒症大鼠炎症因子IL-6、TNF-α，HMGB1的表达，抑制肺组织中HMGB1基因表达量，减轻脓毒症对肺的损伤，有效提高动物存活率。

目的　探讨电针足三里对脓毒症大鼠肺微血管内皮细胞（pulmonary microvascular endothelial cell, PMVEC）的保护作用及可能机制。　方法　108只雄性SD大鼠采用随机数字表法分为6组（每组18只）：假手术组（Sham组）、脓毒症模型组（LPS组）、电针非经非穴组（non?蛳EA组）、电针足三里组（EA组）、迷走神经切断组（VGX组）、迷走神经切断加电针足三里组（VGX/EA组）。各组造模后3、6、9 h经腹主动脉采血0.8 ml，ELISA法检测血浆TNF-α；取肺组织，Real-time PCR法检测Src抑制的蛋白激酶C底物（Src-suppressed C kinase substrate, SSeCKS） mRNA 和 E-选择素 mRNA水平。6 h后，取肺组织，H-600型透射电镜观察PMVEC超微结构。　结果　与Sham组比较，其余各组大鼠血浆TNF-α及肺组织SSeCKS mRNA和E-选择素mRNA水平显著升高（P<0.05），non-EA组上述指标与LPS组比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；EA组上述指标水平在造模后3、6、9 h较LPS组均降低（P<0.05）；迷走神经切断后给予电针足三里，EA组上述指标水平在造模后3、6、9 h与VGX组比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。电镜下可见LPS组大鼠PMVEC凋亡坏死明显，EA组大鼠PMVEC病理损伤明显减轻。　结论　电针足三里对脓毒症大鼠PMVEC有明显的保护作用，其保护作用依赖于迷走神经完整性，可能是通过激活胆碱能抗炎通路（cholinergic anti-inflammatory pathway, CAP）实现的。

目的　评估术前肾小球滤过率与老年危重患者术后谵妄发生风险的关系。　方法　此研究是对前期一项随机对照研究700例非心脏手术后收住ICU老年患者资料的二次分析。根据慢性肾脏疾病流行病合作工作组公式计算术前肾小球滤过率估算值（estimated glomerular filtration rate, eGFR）。术后前7 d采用ICU意识模糊评估法（Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit, CAM-ICU）每日2次评估谵妄发生情况。采用单因素Logistic回归分析筛选与术后谵妄发生可能相关的因素；将P<0.05的因素纳入多因素Logistic回归模型，分析校正混杂因素后术前eGFR与术后谵妄的关系。　结果　全部700例患者术前eGFR中位数为72.0 ml·min-1·1.73m-2。低eGFR（<72.0 ml·min-1·1.73m-2）患者术后谵妄发生率高于高eGFR（≥72.0 ml·min-1·1.73m-2）患者（19.1% 比12.6%，P=0.017）。校正混杂因素后，术前eGFR高者术后谵妄发生风险降低［比值比（odds ratio, OR）=0.990, 95%CI 0.980~1.000, P=0.041］，术前eGFR<72.0 ml·min-1·1.73m-2是术后谵妄的独立危险因素（OR=1.796，95%CI 1.157~2.789，P=0.009）。　结论　对于非心脏手术后收住ICU的老年患者，术前低eGFR伴随术后谵妄风险增加。

目的　验证ProVent评分在ICU长期机械通气患者中的临床应用价值。　方法　选择2007年1月至2016年6月入住北京5家三甲医院的124例ICU术后长期机械通气患者。收集年龄（分为50～64岁，≥65岁）、机械通气第21天时的血小板计数，是否使用血管活性药物和肾脏替代治疗（正在或48 h内进行），并采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve, ROC曲线）下面积评估ProVent评分对长期机械通气患者1年预后的预测价值。　结果　124例患者纳入本研究，1年累积病死率为74.2%。用ProVent评分绘制1年病死率的ROC曲线，曲线下面积是0.69（95%CI 0.58～0.80, P=0.001）。Kaplan-Meier生存分析方法制作不同分级患者的Kaplan-Meier生存曲线，用于分析1年生存率：ProVent评分≤1分的人群1年生存率高于≥2分的人群（Log-rank检验，P=0.018）。　结论　ProVent评分可用于国内术后长期机械通气患者1年死亡风险的预测。当ProVent评分≥2分时，提示长期机械通气患者预后不良。

围手术期“寂静肺”在临床实践中并不常见，故常常被麻醉医师误诊为发生气道外插管，盲目拔管、再插管等气道内操作均可进一步加重患者气道痉挛症状，从而延误最佳治疗时机，严重威胁患者围手术期的生命安全。文章报告1例患者在麻醉后发生“寂静肺”的成功救治处理，旨为麻醉医师处理围手术期重症支气管痉挛患者提供参考借鉴。

报道心房扑动患者行射频消融术中突发心脏破裂、心包填塞，行紧急心包穿刺引流、开胸止血及心脏修补术后发生迟发性腹腔内大出血1例。心包填塞病死率高、风险大，应用经食管超声可以帮助判断心包内出血量，维持循环稳定及保证止血效果。心包填塞后发生迟发性腹腔内出血十分罕见，易漏诊、误诊。术后结合经食管超声及床旁超声检查，可以尽早排除二次心包填塞，及时发现迟发性腹腔内出血。麻醉医师及ICU医师掌握超声监测技术对处理危重急症患者具有重要意义。

脓毒症可导致神经、肌膜、神经肌肉接头（neuromuscular junction, NMJ）以及兴奋收缩耦联改变，促进肌无力发生、发展。获得性肌无力延长患者机械通气和住院时间，是导致脓毒症患者病死率增高的独立危险因素，严重影响患者的生活质量。文章围绕近年来有关脓毒症致获得性肌无力的相关机制研究进展进行综述，为临床工作提供理论依据。虽然目前脓毒症致获得性肌无力机制尚不完全清楚，但随着研究不断深入，有望为临床诊疗及麻醉奠定坚实的理论基础。

随着我国老龄人口逐步增多，一些老年患者的衰弱状态越来越受到关注。相关研究表明衰弱状态患者进行手术，其术后并发症发生率及病死率升高，住院时间延长。如何正确识别和评估衰弱患者，并在围手术期做出相应改善值得我们深思。文章介绍了衰弱的评估方法及衰弱评估在围手术期的意义，并涵盖了改善衰弱状态的相关措施。期望在不久的将来，衰弱的评估将作为老年患者围手术期重要参考指标。

创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury, TBI）是严重的外伤性疾病，关于TBI患者围手术期血液管理仍存在诸多争议。文章拟探讨TBI患者围手术期血液管理规范。围绕TBI患者输注红细胞的Hb阈值、输注储存红细胞是否影响临床预后、创伤后凝血功能等方面进行综述。目前尚缺乏针对TBI患者围手术期血液管理的大型多中心临床研究，深入相关研究对改善脑创伤患者的远期预后具有重要意义。

机械通气是创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury, TBI）患者呼吸支持的重要手段，广泛应用于脑损伤患者的救治中。然而，由于“肺脑交互”的存在，目前TBI患者机械通气方法的选择尚存争议。通过对近年来的相关研究进行回顾及总结，大潮气量、过度通气和高碳酸血症均可影响患者脑血流量和颅内压，应谨慎使用；呼气末正压通气（positive end expiratory pressure, PEEP）和肺复张（recruitment maneuvers, RMs）可以改善患者肺部换气，但可能对患者脑血流动力学产生不利影响。在行脑和肺的多模式监测、维持稳定动脉血压及充足的脑氧灌注的前提下，使用PEEP和RMs似乎是安全的。而有关TBI的最佳通气策略尚需进一步探索和发掘。

脓毒症是感染引起的机体炎症免疫等反应异常，导致危及生命的器官功能障碍。脓毒症时机体不仅存在免疫系统紊乱，亦并存下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamus-pituitary-adrenal axis, HPA轴）功能受损及激素分泌失调。迄今已有大量研究证实HPA轴及肾上腺微环境在脓毒症发生、发展中具有关键作用，然而其分子机制及交互作用仍有待阐明。文章探讨神经-内分泌-免疫网络在脓毒症发生、发展中的作用，简述脓毒症发生时HPA轴功能紊乱及肾上腺功能相对不全的现状，系统性回顾神经-内分泌-免疫网络如何参与调控脓毒症发生、发展及其预后，重点阐述脓毒症时HPA轴功能和肾上腺微环境的改变并探讨可能的分子机制。脓毒症的神经-内分泌-免疫网络分子机制有重大科学价值，将为脓毒症防治提供新途径。

胆碱能抗炎通路（cholinergic anti-inflammatory pathway, CAP）是一条神经免疫调节通路，可以控制机体炎症的发生、发展，对急性肺损伤（acute lung injury, ALI）/急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）的基本病理特征之一的过度炎症反应也发挥关键的调节作用。文章从CAP的内涵、其传出通路中参与调节ALI/ARDS病理过程的细胞和分子方面进行综述。为寻找ALI/ARDS的新型治疗方式提供新思路。

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，其发病机制复杂，预后差，是临床危重患者死亡的主要原因之一。磷酸化修饰是蛋白质翻译后修饰最主要的形式之一，磷酸化修饰组学从整体上观察细胞或组织中磷酸化修饰的状态及其变化，为脓毒症分子机制的研究提供新的视角。文章主要探讨蛋白质磷酸化修饰组学在脓毒症研究中的应用价值，综述磷酸化修饰组学技术的发展及其在脓毒症研究方面的应用前景。结合磷酸化修饰组学技术的特点，为脓毒症的深入研究提供新的研究途径，从而更全面了解脓毒症的发病机制。

核苷酸结合寡聚化结构域 （nucleotide binding oligomerization domain, NOD）样受体热蛋白结构域相关蛋白3 （NOD-like receptor pyrin domain containing 3, NLRP3）炎性体在固有免疫反应中起关键作用，其活化促进由caspase-1介导的炎症因子（IL-1β和IL-18）的释放及细胞焦亡。许多研究证实NLRP3炎性体在急性肺损伤（acute lung injury, ALI）中发挥重要作用。文章综述NLRP3炎性体及其在ALI起病、进展为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）及导致肺纤维化中的作用。

脓毒症是宿主对感染反应失调所引起的严重器官功能障碍，中性粒细胞是免疫应答的重要细胞，在脓毒症中起重要作用。文章对脓毒症时中性粒细胞功能障碍及机制进行概述（一方面脓毒症时中性粒细胞向感染部位迁移能力受损，不能有效清除感染；另一方面，中性粒细胞大量聚集可能导致组织损伤和器官功能障碍），分析总结中性粒细胞在脓毒症中的作用。中性粒细胞在脓毒症的发生、发展中起着重要作用，其具体机制还需要更深入的研究和探索，以充分发挥其应有的医学价值。